LASIK, ICL, CLE – Probleme mit der Kostenübernahme?

Für viele privat Versicherte werden die besonders im Alter steigenden Beiträge zur finanziellen Belastung. Umso schlimmer, wenn dann auch noch die Kostenübernahme für aus medizinischer Sicht sinnvolle Heilbehandlungen verweigert wird. Bei augenchirurgischen Therapien kommt diese Problematik oft zum Tragen. Immer wieder lehnen PKVen die Kostenübernahme für eine Laserbehandlung (LASIK), den Einsatz einer implantierbaren Kontaktlinse (ICL) oder einen Klarlinsentausch (CLE) ab, obwohl eine augenärztliche Indikation gegeben ist.

LASIK, ICL, CLE – Heilbehandlung oder Luxus?

Die PKVen begründen ihre ablehnende Haltung in der Regel mit der Argumentation, dass die vom Augenarzt diagnostizierte Sehbehinderung ebenso gut mit einer Brille bzw. Kontaktlinse behandelt werden könne. Demnach läge keine medizinische Notwenigkeit für eine augenchirurgische Versorgung per Laser oder Kunstlinseneinsatz vor. Demzufolge sei im Sinne der Kosteneinsparung die billigere Lösung mit einer externen Sehhilfe zu bevorzugen und die einzige für die Kostenübernahme akzeptierte Therapieoption.

BHG Urtiel - Kostenübernahme bei LASIK, ICL, CLE

LASIK, ICL, CLE – Vorzüge gegenüber Brillen/Kontaktlinsen

Die jüngsten Fortschritte in der augenchirurgischen Versorgung sind enorm. Das betrifft Lasertechnologien und die Entwicklung hoch individuell adjustierbarer Kunstlinsen gleichermaßen. So werden bei den Augenärzten am Platz der Luftbrücke heute Hornhautmodulierungen zur Korrektur von Lichtbrechungsfehlern unter Einsatz eines Femtosekundenlasers (FemtoLASIK) durchgeführt. Damit lassen sich verschiedene Sehbehinderungen in einer Präzision korrigieren, die sich mit klassischen externen Sehhilfen nicht erreichen lassen. Vielleicht noch beeindruckender sind die Innovationen in der Kunstlinsentechnologie: Mit dem breiten Spektrum intraokularer Austauschlinsen (IOL, CLE) sowie den als Unterstützungslinsen implantierbaren Add-On- bzw. phaken Linsen (ICL) lassen sich heute oft durch eine Linse gleich mehrere bestehende Fehlsichtigkeiten beheben.

LASIK, ICL, CLE – Kosten relativieren sich

Keine Frage, die modernen Laser- und Linsentechnologien sowie augenchirurgische Verfahren unter Einsatz hochentwickelter, computergestützter Technik haben ihren Preis. Aber es gilt beim Vergleich mit den Kosten für Brille oder Kontaktlinsen auch die Behandlungsergebnisse und ganz besonders die Nachhaltigkeit mit ins Kalkül zu ziehen. Durch den einmaligen operativen Einsatz einer trübungsstabilen Kunstlinse wird oft ein lebenslanger Erhalt hoher Sehkraft erreicht. Im Langzeitvergleich relativiert das die Kosten gegenüber den regelmäßig erforderlichen Neuanpassungen externer Sehhilfen.

LASIK, ICL, CLE – PKV-Veto enttäuscht Patienten

Die Zahl enttäuschter privat versicherter Patienten steigt. Angesichts hoher allmonatlich zu berappender Versicherungsbeiträge plus oft beträchtlicher Selbstbeteiligung fehlt den Patienten berechtigterweise das Verständnis für das Veto zur Kostenübernahme.  Dank der heutigen Kommunikationsmöglichkeiten machen die positiven Erfahrungen von Patienten, die ihre LASIK oder Linsenimplantation aus eigener Tasche finanzieren konnten, schnell die Runde. Die zahlreichen Berichte über eine „ganz neue Lebensqualität“ dank klarer Sicht und oftmals kompletter Brillenfreiheit, lassen die Ablehnung vieler PKVen zur Kostenübernahme mit dem Hinweis auf „gleichwertige“ Versorgung mit Brille/Kontaktlinse geradezu anachronistisch erscheinen.

LASIK, ICL, CLE – BGH stärkt Patienten den Rücken

Patienten mit einer klaren, vom Augenarzt diagnostizierten Indikation für eine augenchirurgische Laser- oder Kunstlinsenversorgung sollten bei Ablehnung der Kostenübernahme durch ihre PKV nicht zu schnell „die Flinte ins Korn“ werfen. Der für Versicherungsvertragsrecht zuständige „IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs“ hat in einem richtungweisenden Urteil vom 29. März 2017 die Entscheidung getroffen, dass

„…eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.“

LASIK, ICL, CLE – Krankheit erfordert Heilbehandlung

Zwei Punkten ist bei dieser Entscheidung besondere Bedeutung beizumessen:

  1. Eine beide Augen betreffende Fehlsichtigkeit, die eine bestimmte Stärke erreicht, ist eine „echte“ Krankheit, welche die Bedingungen für die Kostenübernahme durch die PKVen erfüllt.
  2. Wenn eine „echte“ Krankheit ärztlich attestiert ist, obliegt die Kostenübernahme einer Heilbehandlung dem Versicherungsgeber, also der PKV.

LASIK, ICL, CLE – Brille/Kontaktlinse keine Heilbehandlung

Der eigentliche „Knaller“ in dem Urteil kommt jetzt: Der BGH stellte in seiner Entscheidung klar, „…dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit KEINE(!) Heilbehandlung ist.“

Das bedeutet mit anderen Worten: Die PKVen sind bei Vorliegen einer beide Augen betreffenden Fehlsichtigkeit, welche die Voraussetzungen zur Anerkennung als Krankheit erfüllt nicht berechtigt, die Kostenübernahme für eine LASIK mit dem Argument abzulehnen, dass ja eine externe Sehhilfe  ausreichen würde. Brille oder Kontaktlinse stellen keine Heilbehandlung im Sinne des Gesetzes dar.

LASIK, ICL, CLE – Vorreiterin mit klarem Blick

Der BGH-Entscheid ist Teil eines Urteils, mit welchem der in Vorinstanzen abgewiesenen Zivilklage einer Patienten Recht gegeben wurde, die gegen ihre PKV wegen Ablehnung der Kostenübernahme für eine FemtoLASIK geklagt hatte. Die unter beidseitiger Kurzsichtigkeit mit -3 bzw. -­2,75 Dioptrien und Astigmatismus (Hornhautverkrümmung/Stabsichtigkeit) leidende Patientin hatte sich erfolgreich mit einer FemtoLASIK behandeln lassen. Die PKV wurde durch den BGH zur Kostenerstattung (ca. 3.500 Euro) für die erfolgte FemtoLASIK verpflichtet und die glückliche Klägerin erfreut sich an der gewonnenen Sehkraft.

LASIK, ICL, CLE – Kosten für Kunstlinsen

Der BGH-Urteil bezieht sich auf eine Laserkorrektur der Hornhaut. Wie sieht es aber mit der Kostenübernahme für eine Kunstlinsenimplantation aus? Hier lohnt es auf einen weiteren Passus desselben BGH-Urteils aus 2017 zu schauen. Dort heißt es:

Eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung kann auch vorliegen, wenn der fragliche Gesundheitszustand des Versicherten in gleicher Weise bei 30-40 Prozent der Menschen entsprechenden Alters auftritt.“

Da viele Sehbehinderungen (z. B. Presbyopie, AMD, Katarakt, , Glaukom) eine starke Altersabhängigkeit aufweisen, liegt die Prävalenz ab einem bestimmten Lebensalter durchaus oberhalb der zur Anerkennung als Krankheit definierten 30-40-Prozentgrenze. Damit wäre die Grundvoraussetzung zur verpflichtenden Kostenübernahme für Heilbehandlungen durch die PKV gegeben. Bei Augenkrankheiten, die erfolgreich durch Kunstlinsenimplantation behandelbar sind, sollte somit die Kostenübernahme durch die PKV gesichert sein – eigentlich!

LASIK, ICL, CLE – Kampfgeist gefragt

Ob es im Einzelfall immer gelingt, den Widerstand zahlungsunwilliger PKVen zu brechen? Recht haben und Recht bekommen, sind bekanntlich zwei paar Schuh. In jedem Fall sollten Sie sich mit dem Augenarzt Ihres Vertrauens beraten – er steht auf Ihrer Seite.  Bei den Augenärzten am Platz der Luftbrücke erhalten Sie neben der umfassenden augenmedizinischen Aufklärung und Versorgung auch Informationen und Unterstützung in Fragen der Kassen-Finanzierung von Lasereingriffen und Linsenimplantationen. Ihren Beratungstermin können Sie bequem online vereinbaren – bis bald!

By |08.04.2019|Categories: Allgemein, Augen und Berufswahl|
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